Д-р Веселка Гергова, кардиолог

МБАЛ, КПВБ- кардиологично отделение

Ìåíîïàóçàëíàòà âúçðàñò ñå õàðàêòåðèçèðà, îñâåí ñúñ çàãóáà íà õîðìîíàëíàòà àêòèâíîñò è ðåïðîäóêòàòèâíèòå âúçìîæíîñòè, но и ñ íàðàñòâàíå ÷åñòîòàòà íà ñúðäå÷íî-ñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ. Аðòеðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ (АХ) å важен ðèñêîâ ôàêòîð (ÐÔ) ïðè жåíèòå. /1/ ×åñòîòàòà é íàðàñòâà ñ âúçðàñòòà è ñú÷åòàâàíåòî íà дâàта ôàêòîðà- ïîë è âúçðàñò, îïðåäåëÿò õàðàêòåðèñòèêàòà è òåæåñòòà íà ñúäîâàòà ïàòîëîãèÿ./2/

Ñ íàñòúïâàíåòî íà ìåíîïàóçàòà ÷åñòîòàòà íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ è ñúðäå÷íî-ñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ íàðàñòâà çíà÷èмо. Äîêàòî âúâ âúçðàñòòà äî 55 ã ñúîòíîøåíèåòî ìúæå:æåíè å â ïîëçà íà ìúæåòå /14:1/, òî ñëåä òàçè âúçðàñò îòíîøåíèåòî ñå ïðîìåíÿ â ïîëçà íà æåíèòå è äîñòèãà до 3:1 /3/

Ñ÷èòà ñå, ÷å една от ïðè÷èíите çà òàçè ïðîìÿíà å íàìàëÿâàíå íèâîòî íà åñòðîãåíèòå â êðúâòà. Ñ òîçè ôàêò ñå îáÿñíÿâà çàãóáàтà íà åëàñòè÷íîñò íà ñúäîâàòà ñòåíà è òîâà âåðîÿòíî å и åäíà îò ïðè÷èíèòå çà ðàçâèòèåòî íà èçîëèðàíà ñèñòîëíà хипертония, която å 3 ïúòè ïî-÷åñòà ïðè æåíèòå îòêîëêîòî ïðè ìúæåòå. Ñ íàìàëÿâàíåòî íà åñòðîãåíèòå îòïàäà и òåõíèÿ ñúäîâîïðîòåêòèâåí è âàçîäèëàòàòèâåí åôåêò è този íà êàëöèåâî áëîêèðàíå. /3 /

Åïèäåìèîëîãè÷íèòå äàííè ïîêàçâàò, ÷å çíà÷åíèåòî è ÷åñòîòàòà íà àðòåðèàëíàòà хèïåðòîíèÿ ïðè ðàçëè÷íèòå ðàñè å àíàëîãè÷íà, 50% îò æåíèòå îò êàâêàçêàòà ðàñà è 79% îò öâåòíîêîæèòå æåíè áîëåäóâàò îò ÀÕ. À âúâ âúçðàñòòà íàä 65 ã. - 70% îò âñè÷êè æåíè èìàò ïðîÿâèòå íà ÀÕ. /4/

Ðîëÿòà íà хипертонията çà ðàçâèòèåòî è ïðîãðåñèÿòà íà ñúäîâèòå óñëîæíåíèÿ å äîêàçàíà. /2,7/  ñú÷åòàíèå ñ äðóãèòå ðèñêîâè ôàêòîðè (îñîáåííî äèàáåò, äèñëèïèäåìèÿ, ïîäàãðà è òþòþíîïóøåíå) óñêîðÿâà è óòåæíÿâà ðàçâèòèåòî íà ñúäîâèòå óñëîæíåíèÿ. (VI JNC, Arch Intern Med 1998)

 ïðèáëèçèòåëíî 70% îò âñè÷êè èíñóëòè ñå äîêàçâà ðîëÿòà íà ÀÕ. Âúâ âúçðàñòòà íàä 60 ã. ÷åñòîòàòà ïðè äâàòà ïîëà ñå èçðàâíÿâà, êàòî ðîëÿòà íà ñèñòîëíîòî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå (ÑÀÍ) å îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå. Æåíè âúâ âúçðàñòòà 35- 64 ã. ñúñ ÑÀÍ ïî-âèñîêî îò 180 mm Hg èìàò пет ïúòè ïî-вèñîêà ÷åñòîòà íà èíñóëòè в ñðàâíåíèå ñ íîðìîòåíçèâíèòå ñè âðúñòíè÷êè. /5,6,8 /

Систолното артериално налягане å íà âòîðî ìÿñòî ïî âàæíîñò ñëåä âúçðàñòòà при жените за ðàçâèòèåòî íà ÊÁ, çà ðàçëèêà îò ìúæåòå, êúäåòî ÑÀÍ å íà ÷åòâúðòî ìÿñòî ñëåä âúçðàñò, íèâî íà õîëåñòåðîë, òþòþíîïóøåíå. /7/

 ïðîó÷âàíåòî Nurses Health Study ñå äîêàçâà, ÷å íàëè÷èåòî íà ÀÕ âîäè äî 3.5 ïúòè ïо-âèñîê ðèñê îò ÊÁ ïðè æåíèòå íà âúçðàñò îò 30-65 ã. Äàííèòå îò Framingham study èçòúêâàò ïî- ãîëÿìîòî çíà÷åíèå íà ÑÀÍ. Íàáëþäàâàò ñå èçâåñòíè ðàñîâè ðàçëè÷èÿ - âñè÷êè ïðîó÷âàíèÿ ïîêàçâàò ïîâèøåí ðèñê îò ÊÁ ïðè æåíèòå îò êàâêàçêàòà ðàñà, äîêàòî ïðè öâåòíîêîæèòå òîçè ðèñê å çíà÷èòåëíî ïî- ìàëúê, çà ñìåòêà íà ïî-âèñîêèÿ ðèñê îò èíñóëò. Ìåæäèííî ìÿñòî â òîâà îòíîøåíèå èìàò àçèàòêèòå õèïåðòîíè÷êè. /9, 10/

Äàííèòå îò Framingham study ïîêàçâàò, ÷å íå äîáðå êîíòðîëèðàíàòà àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ å îñíîâíà ïðè÷èíà çà âúçíèêâàíå íà ÑÍ. Ïðè ñòîéíîñòè íà ÑÀÍ íàä 180 mm Hg ÷åñòîòàòà íà ÑÍ å шест пúòè ïî-âèñîêà îòêîëêîòî ïðè æåíè ñúñ ÑÀÍ 120 mmHg. /9/

 äíåøíî âðåìå ñå íàáëþäàâà èçìåñòâàíå íà ÀÕ êàòî âîäåùà ïðè÷èíà çà ðàçâèòèå íà ÑÍ, çà ñìåòêà íà ÊÁ. Îáÿñíåíèåòî å âúâ ôàêòúò, ÷å àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ вече ñå îòêðèâà íà âðåìå è ñå ëåêóâà ïî-àäåêâàòíî. /11/

Îêîëî 70% îò ïàöèåíòèòå ïîäëàãàíè íà õåìîäèàëèçà ñà болни ñ àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ. ÕÁÍ (ñ íèâî íà ñåðóìåí êðåàòèíèí íàä 200 ìèêðîìîë/ë) å ïî-÷åñòà ïðè öâåòíîêîæîòî íàñåëåíèå (18-25%) îтêîëêîòî ïðè êàâêàçêàòà ðàñà (12- 15%). Ïîëîâèòå ðàçëè÷èÿ â ÷åñòîòàòà è ïðîòè÷àíåòî íà ÕÁÍ ñå ïðîÿâÿâàò ïî-îò÷åòëèâî ñ íàïðåäâàíåòî íà âúçðàñòòà.

Ïîâèøåíîòî ÑÀÍ è ÄÀÍ ïîâèøàâà ðèñêà îò ðàçâèòèå íà ÏÑÁ ñ 30 % è ïðè äâàòà ïîëà. Òÿ å âàæåí ìàðêåð çà ìîçú÷íîñúäîâà è êîðîíàðíà áîëåñò.

Âàæíî å äà ñå çíàå, ÷å ñå íàáëþäàâà ïîâèøåíà ÷åñòîòà íà ñú÷åòàíèåòî ÏÑÁ è ñòåíîçà íà бъбречната артериа и/или àíåâðèçìà íà аáäîìèíàëíàòà àîðòà.

Ðîëÿòà íà ÀÕ êàòî ôàêòîð çà ïðîãðåñèÿòà íà ÑÑÇ ìîæå äà ñå ðåçþìèðà â ñëåäíèòå öèôðè: ÀÕ å äîêàçàíà ïðè÷èíà ïðè 33% от âñè÷êè ÑÑÇ. Òÿ å ïðè÷èíà çà 70 % îò èíñóëòèòå ïðè æåíèòå. Çíà÷åíèåòî íà ÑÀÍ è ÄÀÍ íàðàñòâà ñ âúçðàñòòà.

ÀÕ è ñìúðòíîñò

Ñ íàïðåäâàíå íà âúçðàñòòà ïðè æåíèòå è ñ ïîêà÷âàíå íà ÑÀÍ è ÄÀÍ ñå óâåëè÷àâà ðåëàòèâíèÿ ðèñê îò ñìúðòíîñò.

 Nurses Health Study, æåíèòå ñ âèñîêî àðòåðèàëíî íàëÿãàíå èìàò 7 ïúòè ïî-âèñîêà ÷åñòîòà íà ñìúðòíîñò от коронарна болест îòêîëêîòî íîðìîòîíè÷êèòå. NHANES - 1 äîêàçâà çàâèñèìîñòòà ìåæäó õèïåðòîíèÿòà è ñìúðòíîñòòà.

Ïðîãíîçàòà ïðè æåíè ñ ÀÕ å ïî-äîáðà îò òàçè íà ìúæåте ñ ÀÕ (îáÿñíåíèåто на факта се търси в различната сила на рисковите фактори и съчетанието им при двата пола). /12, 13/

Ïðîãíîçàòà íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ è óñëîæíåíèÿòà é â ãîëÿìà ñòåïåí çàâèñÿò îò íàâðåìåííîòî îòêðèâàíå è ïðàâèëíîòî é ëå÷åíèå.

Ñ íèñêà äîçà è ìîíîòåðàïèÿ îò íàé-ïîäõîäÿùèÿ ìåäèêàìåíò äà ñå äîñòèãíå äî:

Пúëíà êîðåêöèÿ íà ñòîéíîñòèòå íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå.

Äà ñå îòëîæàò âúâ âðåìåòî óñëîæíåíèÿòà íà çàáîëÿâàíåòî.

Äà ñå óäúëæè ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà æèâîòà, êàòî ñå çàïàçè íåãîâîòî êà÷еñòâî. /14/

Äàííèòå îò íÿêîëêî îñíîâíè ïðîó÷âàíèÿ (HDFP, ATMH, MRC), â êîèòî íàáëþäàâàíèÿ êîíòèíãåíò ñà æåíè íà âúçðàñò 30-69 ã. ñ àðòåðèàëíà õèïåðòîíèÿ îò ñèñòîëíî-äèàñòëåí òèï ïîêàçâàò, ÷å ïðè àäåêâàòåí êîíòðîë íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå (ÑÀÍ ïîä 140 ìì è ÄÀÍ ïîä 90ìì) ñìúðòíîñòòà îò ìîçú÷íè èíöèäåíòè íàìàëÿâà ñðåäíî ñ 46% è îò êîðîíàðíà áîëåñò ñðåäíî ñ 18%.

Ïðàêòè÷åñêè ñúâåòè ïðè ëå÷åíèåòî íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ â ìåíîïàóçà.

 äíåøíî âðåìå ëå÷åíèåòî íà ÀÕ (VI JNC, 1998) ñå ïðîâåæäà ñúîáðàçíî ñòðàòèôèêàöèÿòà íà ïàöèåíòèòå ñïîðåä ðèñêà èì.

Вèäíî å, ÷å íå àáсîëþòíèòå ñòîéíîñòè íà àðòåðèàëíîòî íàëÿãàíå ñà òåçè, êîèòî îïðåäåëÿò íà÷àëîòî íà ìåäèêàìåíòîçíàòà òåðàïèÿ, à íàëè÷èåòî íàðèñêîâè ôàêòîðè è àнгàæèðàíåòî íà òàðãåòíèòå îðãàíè.

 îñíîâàòà íà ëå÷åíèåòî íà ÀÕ, íå çàâèñèìî îò ñòàäèÿ è ñòðàòèôèêàöèÿòà íà ïàöèåíòêàòà å НÅМЕДИКАМЕНТОЗНА ÒÅÐÀÏÈЯ, което представлява промяната в стила и начина на живот./14 /

Òàçè òåðàïèÿ âêëþ÷âà:

Íîðìàëèçèðàíå íà òåëåñíîòî òåãëî, (çà îïðåäåëÿíåòî ìó ñå èçïîëçâàçâà ôîðìóëàòà çà èíäåêñ íà òåëåñíà ìàñà (ÈÒÌ))

Öåëòà å äîñòèãàíåòî íà èäåàëíîòî òåëåñíî òåãëî (ИТМ- 18.5-25) ñúîáðàçåíî ñ âèñî÷èíàòà è êèëîãðàìèòå./15 /

Îãðàíè÷àâàíå ïðèåìà íà ñîë äî100 ммол/д. /16/

Îãðàíè÷àâàíå ïðèåìà íà íàñèòåíè ìàñíè êèñåëèíè - êàòî çà ñìåòêà íà òÿõ ñå пðèåìàò ïðåäèìíî ïîëèíåíàñèòåíè ìàñòíè êèñåëèíè.

Óìåðåíà àëêîõîëíà êîíñóìàöèÿ, êîÿòî çà æåíè å ограничена äî 70 мл концентрат или 300 мл вино.

Ðåäîâíè ôèçè÷åñêè óïðàæíåíèÿ.

Íàé- äîáðèÿò âàðèаíò å åæåäíåâíîòî íàòîâàðâàíå - íàïð. хîäåíå ïåøà ïî 60 ìèí (5-7 êì на ден или ïëóâàíå, òåнèñ, êîëîåçäåíå, ôèòíåñ, ñúîòâåòíî ïî 45- 50 ìèí. 2-3 ïúòè ñåäìè÷íî). /17,18/

Ñïèðàíå íà òþòþíîïóøåíåòî, àêî äî òîçè ìîìåíò òîâà íå å áèëî íàïðàâåíî. Иçâåñòеí е фактът, ÷å òþòþíîïóøåíåòî води до увреждане на åíäîòåëíàòà ôóíêöèÿ, ëåæàùà â îñíîâàòà íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ è ñúðäå÷íîñúäîâèòå çàáîëÿâàíèÿ.

Òåçè åëåìåíòè íà ÍÌÒ íà àðòåðèàëíàòà õèïåðòîíèÿ ñà çàäúëæèòåëíè çà âñ÷êè ïàöèåíòêè, íåçàâèñèìî îò това дали ще бъде включена медикаментозна терапия в последващ етап. Ðàçëè÷íî äúëúã å ïåðèîäà, êîéòî ïàöèåíòêèòå ùå áúäàò îñòàâåíè ñàìî íà ÍÌÒ, ñúîáðàçíî òÿõíàòà ïðåäâàðèòåëíà ñòðàòèôèêàöèÿ.

Медикаментозното лечение на артериалната хипертония в менопаузалната възраст трябва да отговаря на особеностите на тази група пациентки - това са жени в активна възраст, при които лечението трябва да дава сигурност и удобство с начина на провеждането му.

Избора на медикамент трябва да отговаря на изискванията за монотерапия, предпочитане на ретардна форма, която да осъществява 24 часовия контрол на АН, метаболитно неактивен медикамент. Терапията трябва да е строго индивидуализирана и да е съобразена със съответните съпътстващи заболявания. /14 /

НП- неподходящ !- с внимание, поради възможност от съчетание със стеноза на бъбречната артерия.

На изискванията за добрата терапия на АХ в менопаузата в голяма степен отговарят АКЕ- инхибиторите, които имат редица предимства, а именно:/2, 14 /

Неутрален ефект върху костите

Не повлияват остеопротективното действие на естрогените.

Много добър ефект при комбинация с тиазиди (които блокират тубулната екскреция на Са и по този начин имат допълнително благоприятен ефект за профилактика на остеопорозата)

Ефективни и в присъствието на ХЗТ

Неутрален ефект върху липидната и въглехидратната обмяна

Удачно се комбинират с калциеви антагонисти и диуретици.

АКЕ инхибиторите са особенно показани за лечение на АХ при следните:

Пациентки с метаболите синдром

Пациентки с ЛКХ

Пациентки с ФИ под 40%

Диабетички

Най- често използваните в практиката препарати и съответните им дози

Друга група медикаменти, които имат много добър ефект в лечението на АХ в менопаузата поради своя метаболитен неутралитет и поради ефекта на предизвиканото калциево блокиране с последваща вазодилатация е групата на калциевите антагонисти. Като се има предвид, че с напредване на възрастта се повишава общото периферно съдово съпротивление, спада ударния сърдечен обем (или АН = ¯ УО х ­ ­ ОПСС) то очевидно калциевите антагонисти и то тези с най-силно изразен вазодилатативен ефект (ретардните форми на дихидропиридините) биха дали много добър резултат за овладяване на артериалното налягане. /14 /

Добрата терапия на артериалната хипертония в менопаузата изисква познаване на проблема в неговата цялост и специфичност. Настойчивата и пълна корекция на този рисков фактор е гаранцията за добро качество на живот и отлагане във времето на усложненията на артериалната хипертония.

Kendall MJ, Kaplan NM, Horton RC eds. Difficult Hypertension. London: Martin Dunitz, 1995

Messerli FH ed. Hypertension in postmenopousal Women. New York: Marcel Dekker, 1996

Staessen J, Bulpitt CJ, Fagard R, Lijnen P, Amery A,. The influence of menopouse on blood pressure. J Hum Hypertens 1989; 3: 427- 33

4. Coroni-Huntley J, La Croix AZ, Havlik RJ. Race and sex differentials in the impact of Hypertension in the United States. The National Health and Nutrition Examination Survey I Epidemiologic Follow -up Studies. Arch Intern Med 1989; 149: 780-8

5. Mac Mahon S, Peto R, Cutler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Lancet 1990; 335: 765-774

6. Jackson G, Coronary artery disease and women. BMJ 1994; 309: 555-7

Collins R, Mac Mahon S,. Blood presure, antihypertensive drug treatment and the risk of stroke and coronary heart disease. Br Med Bull 1994; 50: 272-298

7. Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM, Wenger NK, Whisnant JP, Winston M. Cardiovascular disease im women. Circulation 1993; 88: 1999-2009

8. PROGRESS Management Committee. Blood pressure lowering for the secondary prevention of stroke: rational and design for PROGRESS. J Hypertens 1996; 14 / suppl 2/ S41- S46

9. Lerner DJ, Kannel WB. Patterns of coronary heart disease morbidity and mortality in the sexes: a 26- year follow-up of the Framingham population. Am Heart J 1986; 111: 383-90

10. Woodwardm, Lowe GDO, Rumley A, Tunstall-Pedoe H. Fibrinogen as a risk factor for coronary heart disease and mortality in middle-aged men and women. The Scottish Heart Health Study. Eur Heart J 1998; 19: 55-62

11 Kannel WB, Belanger AJ. Epidemiology of heart failure. Am Heart J 1991; 121: 951- 7

12. MacMahon SW, Cutler JA, Furberg CD, Pyner GH. The effects of drug treatment for hypertension on morbidity and mortality from cardiovascular disease: a review of randomized controlled trials. Prig Cardiovasc Dis 1986; 29/ Suppl 1/ : 99-118

13. Gordstein F, Stampfer JJ , Colditz GA , Willett WC, Manson JE, et al Postmenopausal hormone therapy and mortality. N Engl J Med 1997; 336: 1769- 1775

14. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth report of the JNC on Prevention, Detection, and Treatment of High Blood Preasure. Arch Intern Med 1997; 157: 2413- 2446

15. Stampler J,. Epidemiologic findings on body mass and blood pressure in adults. Ann Epidemiol 1991; 1: 347-362

16. Law MR,. Epidemiological evidence on salt and blood pressure. Am J Hypertens 1997; 10: 42S45S

17. Arakawa K. Antihypertensive mechanism of exercise. J Hypertens 1993; 11: 223-229

18. Jennings GLR. Exercise and blood pressure: walk, run or swim? J Hypertens 1997;